SGK ve Özel Sigorta

"SGK bu ameliyatı karşılıyor mu?" sorusunun herkes için geçerli tek bir cevabı yoktur. Sonuç üç şeye birlikte bağlıdır: işlemin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında olup olmadığı, tedavinin yapılacağı kurumun SGK ile sözleşmesinin bulunup bulunmadığı ve sizin sigortalılık durumunuzun aktif olup olmadığı.

Bu üçünden biri eksikse sonuç değişir. Bu nedenle internette okuduğunuz genel bir cümleye değil, kendi durumunuz için alınmış yazılı bilgiye güvenin.

SGK, özel sağlık kuruluşlarıyla sözleşme yapar. Sözleşmeli bir kurumda tedavi olduğunuzda masrafın SUT'ta tanımlı kısmı SGK tarafından karşılanır.

Sözleşmeli kurumlarda, mevzuatın izin verdiği sınırlar içinde hastadan ilave ücret (fark ücreti) talep edilebilir. Bu sınır mevzuatla belirlenir ve zaman içinde değişir; bu nedenle burada oran veya tutar yazmıyoruz. Doğru olan, işlem öncesinde kurumdan yazılı bilgi istemektir.

Sözleşmesiz bir kurumda tedavi olmanız durumunda masraf SGK tarafından karşılanmaz. Bu ayrım, tedaviye başlamadan önce netleştirilmesi gereken ilk konudur.

Acil hâllerde kurumun sözleşme durumundan bağımsız olarak farklı kurallar uygulanır. Ancak bir başvurunun "acil" sayılıp sayılmayacağı tıbbi bir değerlendirmedir; hastanın kendi beyanıyla belirlenmez.

Bu nedenle planlı bir ameliyatı acil kapsamında değerlendirtmeye çalışmak gerçekçi değildir.

Özel sağlık sigortalarında kapsam poliçeye göre değişir. Aynı şirketin iki farklı poliçesi aynı işlemi farklı kapsayabilir; bu nedenle "şu şirket karşılıyor" bilgisi tek başına yeterli değildir.

Poliçelerde en sık karşılaşılan sınırlamalar şunlardır: poliçe öncesi var olan rahatsızlıkların kapsam dışı bırakılması, belirli bir bekleme süresi uygulanması, ameliyat öncesi ön onay (provizyon) şartı ve yıllık limit.

Ön onay şartı özellikle önemlidir: bazı poliçelerde onay alınmadan yapılan işlem sonradan karşılanmaz. Bu, hasta açısından en sık yaşanan sorundur.

Doğru sıra şudur: önce tanı ve planlanan işlemin adı netleşir, sonra bu bilgiyle sigorta şirketinizden yazılı teyit alınır, sonra tarih verilir.

Anlaşmalı kurum listeleri dönemsel olarak değişir. Bu sayfada sabit bir liste yayımlamıyoruz, çünkü güncelliğini yitirmiş bir liste sizi boşuna yola çıkarabilir.

Kendi poliçeniz için geçerli durumu öğrenmek üzere bizimle iletişime geçin; poliçe bilgilerinizle birlikte, tedavinin yapılacağı kurumda sigortanızın geçerli olup olmadığı yazılı olarak teyit edilir.

Tıbbi gereklilik bulunmayan, yalnızca estetik amaçlı işlemler genellikle kapsam dışındadır.

Refakatçi konaklaması, tek kişilik oda farkı ve otel benzeri hizmetler çoğu poliçede ayrı değerlendirilir.

Rapor, belge ve ulaşım giderleri genellikle karşılanmaz.

Bu kalemlerin hangilerinin sizin poliçenizde yer aldığını önceden sormanız, sonradan sürprizle karşılaşmanızı önler.

Planlanan işlemin adı ve kodu nedir?

Tedavinin yapılacağı kurum SGK ile sözleşmeli mi?

Benim durumumda ilave ücret talep edilecek mi, edilecekse bunu yazılı olarak alabilir miyim?

Özel sigortam için ön onay gerekiyor mu ve bu onayı kim alıyor?

Hangi kalemler kapsam dışında kalacak?

Bu soruların cevabını sözlü değil yazılı isteyin. Yazılı cevap vermekten kaçınılan bir süreçte, sonradan anlaşmazlık çıkma ihtimali yüksektir.

Burada anlatılanlar genel bilgilendirmedir ve mevzuat ile poliçe şartları değişebilir. Bağlayıcı bilgi; SGK'nın, sigorta şirketinizin ve tedavinin yapılacağı kurumun size yazılı olarak verdiği bilgidir.

Bu metin tıbbi tavsiye yerine de geçmez. Hangi işlemin tıbben gerekli olduğu, muayene ve tetkik sonrasında belirlenir.